心血管专家指导心衰患者如何用药（二）

    心衰患者常用的药物如何使用更安全、效果更好，怎样在最短的时间内缓解心衰症状，石家庄长城医院心血管二科主任吕志信主任医师根据临床经验，总结为以下几点注意事项：
    四．洋地黄
    地高辛在心衰的应用要点
• 对总死亡率的影响为中性。它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。
• 适用于已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂后仍持续有症状者。
• 地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是改善临床状况，不主张早期应用，亦不用于NYHAⅠ级患者。
• 一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心衰并不需要大剂量。
• 多采用维持量疗法（0.125～0.25 mg/d），较大剂量0.375～0.50 mg/d（如为了控制Af的心室率）不适用于心衰伴窦律者。
• 血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.5～1.0 ng/ml。
    五．醛固酮受体拮抗剂
    醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加3~5倍，同时醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂 。
    醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：
• 适用于中、重度心衰，NYHA Ⅲ或Ⅳ级患者，AMI后并发心衰，且LVEF＜40%的患者亦可应用。
• 主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)～221.0(男性) μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L，方可应用。
• 不推荐在没有其他利尿剂时单独应用。
• 一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。
• 有较弱的利尿作用。
• 螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮安全性更好，推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。
    六．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
    ARB临床应用的要点：
• ARB适用于不能耐受ACEI的各种心衰患者。
• 对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。
• 常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。
• 对心衰高发危险的人群，ARB和ACEI一样有助于预防心衰的发生 。
• 小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步增加剂量至推荐剂量或最大耐受量 。
• ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等 ，但不良反应少且轻，患者耐受性好，适合长期维持治疗。