如何治疗缺血性心肌病？
- 作者：佚名 文章来源：网络 点击数： 更新时间：2008/9/14
- 缺血性心肌病是冠心病外科治疗中的一个棘手问题。因为这类心肌病大多是由于冠状动脉多支病变，甚至是弥漫性病变引起的心肌广泛缺血、变性、坏死和纤维化，另外还掺杂有心肌顿抑和冬眠心肌，从而导致严重心肌功能失常、心脏呈球形扩大和(或)心力衰竭，下面仅是关于缺血性心肌病治疗的进展的一个简要综述。
一、心脏移植术
药物对重症晚期冠心病，特别是左室射血分数(LVEF)<20%的病人效果很差，所以，心脏移植便成了这类疾病的一个重要治疗手段，并取得满意效果。但由于供心有限，能接受心脏移植的患者，大约仅为需要心脏移植病人总数的38.2%或39.5%左右，约有20.4%～35%受者在等待供心期间死亡。为此，迫切需要从心脏移植手术以外寻找其他治疗办法，而冠状动脉搭桥术和心室辅助装置作为等待心脏移植的过渡桥梁，现已广泛用于临床。
二、冠状动脉搭桥术（CABG）
对缺血性心肌病进行CABG成功的关键，是需要有足够的存活心肌，即残存的冬眠心肌和顿抑心肌越多，手术成功率就越高。正电子发射计算机体层显像（PEF）有助于探测出残存的存活心肌。最近McFall对20例缺血性心肌病（LVEF为27%）病人在CABG前后应用PET检测心肌，特别是在左室前壁对（18）-F-氟去氧葡萄糖（FDG）摄取率，发现能更客观地评价手术后病人的LVEF改善程度。Tian指出，对左室功能严重受损病人，目前进行高危性血管重建的比率正在增加，Tian对1990-1998年期间的7275例接受CABG患者的资料进行分析，其中有51例LVEF<20%，适于接受心脏移植。将接受CABG者与163例接受心脏移植病例比较，1年生存率CABG组（71.9%）与心脏移植组（66.3%）无显著差异。术后平均26个月，大多数病例心功能由Ⅲ级改善为Ⅰ级。CABG组围术期应用主动脉球囊反搏26例、应用左室辅助装置3例、体外膜肺氧合1例。以上结果提示，对缺血性心肌病，有存活心肌和可移植血管，进行血运重建手术的危险是可接受的，但对这些病人应预见到在围术期可能随时需要进行循环支持。
三、房室瓣成形或置换术
Gangemi于1993-1998年比较研究了，缺血性心肌病合并严重二尖瓣关闭不全的手术治疗问题。这类病人若用药物治疗，1年生存率不到20%；而能接受心脏移植者有限。研究者将这类病例（LVEF<25%）分组进行比较，Ⅰ组为伴严重二尖瓣关闭不全，接受二尖瓣修复和CABG患者；Ⅱ组为仅接受CABG患者；Ⅲ组是1993年以来接受心脏移植的140例患者。比较结果显示，住院死亡率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别为6.3%、4.1%和8%；而术后LVEF在Ⅰ组无变化而Ⅱ组则平均提高11.7%。
四、心室减容术
心室减容手术是1996年Batista首先用于治疗终末期扩张性心肌病。Kon-ertz于1995-1998年，连续对49例心肌病（其中包括33例缺血性心肌病）进行了部分左室切除（Batista）手术，患者术前心功能均为Ⅲ-Ⅳ级。进行Batista手术的标准是左室舒张末期容积指数为150ml/m-2，LVEF<20%，或左室舒张末期直径超过70mm。左室直径从术前71mm减至56mm，LVEF增至36%，90%病例心功能改善到Ⅰ和Ⅱ级。Konertz认为，左室减容术可以使晚期缺血性心肌病患者的心功能得到明显改善，但须对心脏合并病变同期处理。
五、聚脂网心室包绕术
Raman最近报告了应用特制的聚酯网作心室包绕（ventricularcontain-ment）作为缺血性心肌病一种附加的治疗手段。研究者在对心衰动物进行研究基础上，随之对5例有心衰症状的缺血性心肌病患者，在CABG后应用特制聚酯网进行心室包绕作Ⅰ期临床观察，并对4例有心肌瘢痕者作了成形手术。结果显示，无手术死亡，术后LVEF值由（27.2±6.6）%上升至（35.2±12.6）%，左室舒张末直径由（63.2±1.6）mm缩小至（50.6±5）mm，无舒张功能不全或心包缩窄征象。平均随访180天，心功能由术前Ⅲ级恢复到Ⅰ级。术后6个月CABG移植物均通畅。Raman指出，应用特制网约束心室对有心衰的手术病例可作为一种附加手段，这种附加术式的长期效果尚待进一步评估。
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