围产期心肌病的临床治疗

    围产期心肌病亚临床时，只有心电图和超声心动图的改变，应在监护下长期卧床休息。若出现心衰者，按心衰治疗原则处理，包括休息、限钠饮食、镇静、利尿剂、洋地黄及扩血管药物等治疗，同时必须去除诱因。
    1、休息：要求绝对卧床休息，直至症状消失，心脏恢复正常，一般需要3~6个月。避免体力活动，保持情绪稳定，保证每天10个小时以上的高质量睡眠。加强心理护理，消除患者顾虑。对病重者应中断哺乳，对尚未分娩者，应尽快结束妊娠。
    2、消肿：低钠饮食，水分适当控制，钠盐在2~5g/d左右（中度心衰者应限制为2.5g/d，重度者不超过1g/d）。易少食多餐，要求高蛋白、高维生素的高营养饮食。水肿明显或经限钠盐饮食不能消肿的患者，可使用利尿剂。围产期心肌病的水肿不宜过度、过快消肿，避免有效血容量不足，影响胎儿发育。
    3、镇静：可使用地西泮、艾司唑仑、硝西泮或氯氮卓等药物，禁用吗啡和哌替啶，尤其是在孕期，以免抑制胎儿呼吸。
    4、对症治疗：吸氧；纠正心律失常，对有症状的频繁早搏和影响血流动力学的早搏，可选用心律平或奎尼丁；严重室性心律失常，可用利多卡因治疗，必要时电击复律，禁用或慎用可达龙，以免对胎儿甲状腺发育造成不良影响；抗凝和抗血小板治疗，阿司匹林100mg/日和（或）波立维75mg/日（噻氯匹定250mg/日），必要时可使肝素，但应注意出血、白细胞和血小板减少情况。
    5、洋地黄和其他正性肌力药物：围生期心肌病患者心脏扩大明显，洋地黄耐受性差，易中毒，所以应采用小剂量或先用短效静脉制剂，后用中、长效制剂，同时应密切观察洋地黄毒副作用，纠正低钾、低镁等，要求血钾浓度维持在4.5-5.0mmol/L左右，对洋地黄治疗疗效差或不能耐受者，可加用或换用β受体激动剂（多巴胺或（和）多巴酚丁胺）或磷酸二酯酶抑制剂。
    6、扩血管药物：围生期心肌病患者应用扩血管药物应注意：①扩血管药物主要适用于急性左心衰或经利尿、强心等治疗无效者；②病情轻者用口服制剂（硝酸酯类或ACEI类），病情重者可使用静脉制剂（硝酸甘油、硝普钠或乌拉地尔等）。静脉滴注硝酸甘油、硝普钠或酚妥拉明仅适用于急性左心衰或顽固性心衰患者，因这类药物可减少子宫胎盘血流灌注，故产前应慎用；③钙拮抗剂中的尼群地平、非洛地平等能扩张小动脉，其负性肌力较弱，可用于围生期心肌病心衰者，但硝苯地平和维拉帕米可抑制子宫平滑肌收缩，影响产程，不适用于待分娩孕妇和产后心肌病患者；④分娩前慎用血管扩张剂，因扩张血管可减少子宫和胎盘的灌注，对胎儿不利；⑤神经节阻滞剂、胍乙啶、利血平可通过胎盘影响胎儿，禁止使用。
    7、支持治疗：可补充维生素B1100mg/日，适当使用ATP、CoA、辅酶Q10及FDP等，一项围生期心肌病患者经采用静脉输注免疫球蛋白与常规治疗组随访的研究结果表明，前者射血分数有较大的改善。由心内膜心肌活检确诊围生期心肌病系心肌炎所致，且在接受心衰正规治疗2周后症状未能获改善者，可考虑应用免疫抑制剂。可选用泼尼松60ng/d，或地塞米松10-20mg/d。后者可降低外周阻力、减少回心血量、解除支气管痉挛，并促进胎儿肺的成熟。
    8、如药物无效，患者出现严重低血压或肺淤血，应在监护室放置漂浮导管进行血流动力学监测，以指导用药。出现心源性休克，可应用主动脉内球囊反搏术。对难治性心衰者，可考虑心脏移植。为防止血栓形成和继发血栓，可使用抗凝药物。