围产期心肌病的临床治疗方案

    一、一般治疗：
    (1)休息：过去强调长期卧床休息3～6 个月，以利扩大的心脏恢复正常，但妊娠后期及产后4～6 周同时存在凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ及血浆纤维蛋白原增加，血小板黏附性增加，心功能不全导致的淤血等因素，故长期卧床休息更易于下肢深静脉血栓形成，甚至导致肺栓塞而死亡。因此目前不推荐长期卧床休息，建议酌情适当被动性或主动性肢体活动，以防血栓栓塞的发生。
    (2)抗凝：妊娠后期血液呈高凝状态及全身淤血，易发生静脉血栓，必要时可应用抗凝剂，如在分娩前可选用肝素，因其半衰期短且不通过胎盘，但临产前应停药，以免造成分娩时大出血。因口服华法林能通过胎盘致胎儿异常，应禁用。若临床需要产后可长期口服抗血小板凝集剂，如肠溶阿司匹林75～100mg/d。一旦血栓形成，可用尿激酶、链激酶溶栓治疗。
    (3)对症治疗：增加营养、补充维生素、纠正贫血等。
    二、纠正左心功能不全：治疗方法与其他病因所致的心功能不全相似，以应用强心剂、利尿药、限制钠盐摄入，减少心脏负荷为主，现将有关注意事项简述如下：
    (1)强心药：当出现快速心房颤动伴心力衰竭，无低血钾，近期未应用洋地黄制剂时，首选毛花甙C(西地兰)静脉注射，心力衰竭控制后即以维持量地高辛口服。由于PPCM 患者对洋地黄制剂敏感，易发生心律失常，尤其是室性期前收缩，同时因病人常合用利尿药，易有电解质紊乱，故应注意调整地高辛剂量，及时纠正电解质紊乱，以免发生毒性反应。此外，洋地黄制剂对子宫有直接作用，分娩前使用可缩短孕期及分娩期。并可通过胎盘，但一般对胎儿无影响。对洋地黄制剂仍不能控制的重度心力衰竭，可应用非洋地黄类正性肌力药，如多巴胺及多巴酚丁胺等。但有致子宫收缩之副作用，故分娩前应慎用。
    (2)利尿药：对经限制钠盐摄入仍有心力衰竭的孕妇，可应用利尿药。为避免电解质紊乱和低血容量的发生，可间断应用，并注意检查电解质。
    (3)血管扩张药：可降低左心室舒张末压，减小肺循环和体循环阻力。但由于血管扩张药可减少子宫和胎盘的血流灌注，分娩前应慎用。分娩前需使用时，首选肼屈嗪，本药对母亲及胎儿均为安全药物。因其可降压，并导致心动过速，故应用时宜从小剂量开始，并注意血压及心率变化。关于血管紧张素转换酶抑制药如卡托普利等，有报道在动物和人体可增加围生儿的死亡率，产前应用可导致新生儿肾功能损害甚至无尿、肾功能衰竭。因此，孕妇应禁忌使用此类药物。
    三、抗心律失常： 与扩张型心肌病的心律失常处理相似，以应用抗心律失常药物为主。当快速心律失常药物治疗无效，又无禁忌证时可行电复律。电击并不诱发子宫收缩，对胎儿心肌无损伤，亦很少会落在胎儿心脏的易损期。对药物及电击复律无效的快速心律失常，可采用超速起搏治疗。钙离子拮抗药(维拉帕米、硝苯地平等)可抑制子宫平滑肌收缩，影响产程进展，故临产孕妇应避免使用。
    四、产科处理：在兼顾产科指征的情况下，在妊娠后3 个月有心力衰竭时，应采取缩短第二产程的早期引产；妊娠最后1 个月发生心力衰竭时应施行剖宫产。PPCM 再次妊娠时有复发倾向，特别是在产后经治疗心脏仍扩大者，应避免再孕，否则死亡率高。因口服避孕药有增加血栓栓塞危险，应禁用。避孕失败时宜在妊娠早期行人工流产。