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中医诊断治疗心力衰竭的优势展望

了我们更好的启示。
    扩张型心肌病心衰是我们研究的重点,发病机理上除传统的气虚、阳虚、阴虚、血瘀之外,我们还注意到“外感毒邪”和“内生毒邪”问题,在疾病发展的某阶段“毒邪”成了疾病发生发展的主要矛盾,毒伤心络是扩心病的病例核心。
    现代医学研究证明,扩张型心肌病多于病毒持续感染有关,这与《温病学》“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”“毒邪瘀阻脉络”相一致,这正是扩张型心肌病的病因之毒,即“外感毒邪”。
“内生毒邪”则包括脏腑功能和气血运行失常,机体一系列病理、生理产物不能及时排出,蕴积体内过多以至邪气亢盛、败坏形体而转化为毒,如血管紧张素。醛固酮、内皮素、血管加压素、毒性氧自由基、坏死性肿瘤因子、新陈代谢毒素、交感神经激活后的分泌物、微血栓等,这一些毒物直接影响着该病的病理变化、预后和转归。用“邪气蕴结不解,复加内生毒邪致病”来认识心衰的成因,这有利于提高对心衰病理生理认识和指导临床实践。
    为此,我们提出了“解毒宁心、益气调免”治疗大法,中医治疗有清除及抑制有毒物质的作用,辩证用药以解毒为大法,收到更为满意的临床疗效,有望在理论上和疗效上取得突破。
    四、 关于心力衰竭的辩证思路

(一) 中西医学优势互补问题
    中医与西医两种不同的医学体系,在心衰治疗中各有优势和特点,中西医结合优势互补,则是目前心力衰竭治疗的最佳选择。
    西医治疗心力衰竭,近年来有了长足发展:
    1、药物方面:强心利尿→血管扩张药→神经内分泌拮抗剂应用。
    2、心衰起搏治疗:主要用于严重心动过缓及心室电活动不同步,可以改善心功能,减少二尖瓣返流。
    3、心脏手术治疗:心脏移植,心肌成形术等。
    中医治疗心力衰竭,包括整体论治、调整阴阳、扶正祛邪,治标治本、辨证施治和传统的治疗经验是中医治疗心衰的最大优势,并蕴藏着巨大的有待挖掘的潜力。
    优势方面:
    1、中医强调整体观,均衡、有效地改善心悸、乏力、胸闷、腹胀、出汗、失眠、精神压抑、腰膝酸软等,通过改善免疫力,减少外感。
    2、协助消除西药副作用,如倍它乐克药量的调整,一般从小量开始,两周增量一次,两个月才能调到靶量。如果增量速度快,病人会出现乏力及严重心动过缓,而不能耐受;调整慢,病人治疗时机常常被耽误。通过中西医结合治疗,既可将两周调整一次剂量的时间缩短到七天,有的三天增量一次,也未出现明显副作用,为病人早日康复、稳定病情,减少猝死争取了时间。对血管紧张素转换酶抑制剂引起的干咳、利尿药引起的电解质紊乱等副作用,同样有消除的作用。
    3、无明显用药禁区:如心衰伴有肾功能不全或低血压时,ACEI药受到用药限制;心衰伴支气管哮喘或有严重的室内阻滞、房室阻滞及严重窦缓者,β-受体阻滞剂受到限制;心衰伴低钾时洋地黄受到限制等,而中药则无明显用药禁区。
    4、心肌纤维化治疗:慢性心力衰竭也是心肌纤维化严重阶段,能否通过有效治疗阻止其病情进展乃至逆转为正常状态,是我们抗衰治疗的关键。肺、肝、肾纤维化治疗,做了有益的探索,并取得了许多成绩,但是心肌纤维化的中医药治疗刚刚开始研究。在这方面我们注意到叶天士“辛味通络”论述,并取得了好的临床疗效。
    5、关于“辨证施治”现代化:传统中医辩证是应用“四诊合参”方法来确定症候,诊断较多的是依赖于病人感觉和医生的主观判断。随着医学科学的发展,实验室及各种辅助检查方法应用于疾病诊断,借助这些先进的诊断获取资料,微观辩证使中医临床辩证走向了现代化。
    例如,心功能参数:EF数值与气虚有关,中医辨证施治可根据EF数值的变化考虑益气药量的增减。心肌回声的顺应性提示考虑抗纤维化治疗,是益气抗纤还是解毒抗纤、活血抗纤。
    五、关于心衰的中医研究:
    1、临床研究多,基础研究少,中医基础研究明显滞后于临床研究,且只局限于器官水平及血流动力学方面。许多研究仅停留在中医症型、心功能异常关系及中药流动力学效应方面,缺乏在细胞及因子水平进行中药抗心衰的动物实验研究,以及中药影响实验性心衰动物生存率、干预心室重构过程的研究,中医干预神经内分泌及心肌受体的研究甚少。
    2、缺乏严格随机双盲双剂型对照,研究结果难以令人信服。多次参加国际心脏病会议,我一直思考的问题,我们什么时候能够拿出一篇文章走向国际论坛?
    3、疗效标准如何进一步完善,疾病疗效?症候疗效?
    4、现代医学的舒张性心力衰竭的中医症候学特点及演变规律?中医理论如何进一步丰富?
    六、小结与展望:
    中医药治疗心衰取得了新的进展,不仅客服了各种西药治疗心衰的局限性和毒副作用,而且还从引起心衰的各种病理机制上把握其发展趋势,尤其是对伴有心率缓慢、传导阻滞者、易出现洋地黄毒性作用者,以及对难治性心衰及老年性心衰者,对合并肾功能明显减退者,采用中医药治疗比单纯西药治疗,优势更加明确,疗效更令人信服。中药既可改善心脏的收缩功能,并可改善其舒张功能,还可分细胞分子水平性病心肌异常,促进心肌病理逆转。最新临床及理论研究表明,中医药治疗心衰具有巨大优势,而且将在不长时间内取得重大成绩,成为心衰治疗史上的第五个里程碑

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