逆向或变向思维挽救两例扩张型心肌病病人的生命

    扩张型心肌病是一种难治性疾病，常合并难治性心衰，各种恶性心律失常，心脏骤停，大块血栓栓塞，均可瞬时毙命。及时、熟练、合理的急救措施的实施，部分病人可复苏。但一些病人虽然心脏复跳，血压却不升，甚至血压为0/0mmHg，一些人则恶性心律失常不断，心衰进一步加重，如果只想到升压、抗心律失常、强心，病情会进一步加重。此时，如能逆向或变向思维，也称辩证思维，改变治疗措施，病人可能得救。
    病例1：张某某，男，19岁，福建福安市潭头镇人。主因气促、乏力、浮肿3年余，加重伴腹胀8月於08年4月18日入院。
    入院查体：T 36.2    P86次/分     R18次/分    BP90/70mmHg。平卧困难，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心界明显向左扩大，位于左第五肋间腋前线外1cm，心律绝对不整，心前区可闻及3/6级收缩期杂音，肝肿大，达脐上二指，质韧、触痛。
    心电图：心房纤颤，多导ST-T异常。
    心脏彩超：LA（左房）48mm  LV（左室）73mm  RVOT（右室流出道）33mm   RA（右房）70*50mm  二三尖瓣、肺动脉瓣重度关闭不全，肺动脉高压，心包积液。
    临床诊断：扩张型心肌病  心衰Ⅲ  房颤
    于08年4月20日11:17心电监护出现室速，11:19突然抽搐，意识丧失，心电监护为室颤，立即胸外按压，反复三次电除颤，继之给副肾素、阿托品，出现室性逸搏节律，血压0/0mmHg，继续胸外心脏按压，同时反复给上述药物，于11：46心电示窦性，血压76/50mmHg，仍神志不清，烦躁不安，有自主呼吸。此后又四次发生心跳、呼吸停止，13：30在用上述方法抢救的基础上给以气管插管，上呼吸机。尽管窦性恢复，然血压仍为0/0mmHg，昏迷状态，气管插管中喷出大量粉红色泡沫状痰，双肺遍布痰鸣音和湿罗音给予吸痰，强心治疗同时给以多巴胺、间羟胺升压等，且用药浓度渐加大速度加快，仍测不到血压。14：04请示心内科主任医师，分析病情，心脏复跳后出现急性左心室，间羟胺等可加重左室后负荷。故应逆向思维，指示：停用升压药，改用扩血管、降压明显而迅速的药—硝普钠，减轻左室前后负荷，给药速度从50微克/分起，渐增大为100微克/分，200微克/分，直至300微克/分，於14：14，桡动脉搏动由弱变强，血压80/50mmHg，仍处于昏迷，时有烦躁，给以脑复苏治疗。17：02  P78次/分BP100-60mmHg，吸痰次数明显减少，双肺少量湿罗音。4月21日4：10，患者清醒，可点头示意，6：40停呼吸机，11：00去除气管插管。4月22日心电示：缓慢窦律34-50次/分，可下地活动，心衰明显好转。
    病例2：张某某  男  57岁 四川泸州人。因胸闷、气短、双下肢浮肿，反复发作11年，加重伴不能平卧6天，于2008年4月12日入院。
    入院查体：T36.2C  P94次/分  R25次/分  BP100/80mmHg，平卧时受限，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细小湿罗音。心尖搏动在左五肋间腋前线，心界明显扩大，可闻及奔马声，二三尖瓣可闻3/6级收缩期杂音，P2>A2，肝肋下6cm，剑下8cm，双下肢轻度指凹性浮肿。
    心电图：窦律，完全左束支阻滞。
    心脏彩超：LA49mm，LV83mm，RA62*42mm，RV40mm，EF32%
    临床诊断：1、扩张型心肌病 心衰Ⅲ。
　　　　　    2、2型糖尿病
    入院后给予常规抗心衰西药加中药治疗。于2008年4月13日晨6：00突发室上性心动过速，心电监护为170-180次/分，气短加重,时而端坐位，时而半卧位，血压70-80/42-56 mmHg。值班医师反复多次静脉内给以强心药物和抗心律失常药物不能转复，直至21：00室上速持续15小时，先后静脉内给西地兰0.8mg，可达龙1650mg，三磷酸腺苷140mg，血压进一步降为70/50 mmHg，心衰进一步加重。
请示上级大夫，变向思维，大心脏心衰，左束支阻滞，室上性心动过速，虽经静脉内反复多次予多种抗心律失常药，仍不能转为窦律，有抑制心肌收缩力的抗心律失常药在此受到限制，电转复也有较大危险性，故改变原来的思维方法，停用抗心律失常药，换用升压药。增加压力感受器的兴奋性，兴奋迷走神经，转复室上速。为防止突然加重心脏负荷，使心衰恶化，在严密心电监测下用间羟胺5mg入壶，使血压缓慢上升，于21：05血压渐升到110/80 mmHg时，室上速突然终止，出现交界性逸搏节律40-50次/分，继之变成Ⅰ。AV阻滞的窦律，继续观察治疗一周，心衰控制而出院。

注：以上内容，转载请注明作者及出处，否则将追究法律责任。