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中西医结合治疗慢性心力衰竭经验

    心力衰竭是一组复杂的临床症候群,是各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。近年来由于分子生物学的发展和国际大样本、多中心临床实验结果证实,既往应用洋地黄和(或)非洋地黄正性肌力药、利尿剂、血管扩张剂,不但不会延长心力衰竭患者生命,甚至会使之恶化。目前已明确心力衰竭的治疗关键是神经内分泌拮抗剂——血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂,可以阻断心室重塑的恶性循环,改善衰竭心脏的生物学特性,降低心力衰竭患者的死亡率和再住院率。
    根据我们的临床体会,在以上基础上并用中药治疗,效果更加肯定,优势更加明显,其作用机制难以用现代科学理论加以解释,为此从中西医结合角度提出几点治疗心力衰竭的看法:
一、中西医并用,优势互补

    根据国际多中心、大规模临床研究提供的证据,心力衰竭干预模式已转向神经体液或神经内分泌模式。但不可否认其治疗方案有局限性,如血管紧张素转化酶抑制剂引起“干咳”;β-受体阻滞剂不适用于重度心力衰竭,且易加重传导阻滞,并引起低血压反应;洋地黄制剂过量引起的严重不良反应;长期应用利尿剂过量导致电解质紊乱等等。以上种种因素限制了对心力衰竭患者的治疗,尤其是重度心力衰竭治疗。
    中西医并用,优势互补,西医辨病与中医辩证的有机结合,在心力衰竭治疗方面,体现了增效减毒、截断病势、改善预后的作用。
    心力衰竭治疗中,在β-受体阻滞剂应用时加用小量温通心阳的桂枝或淫羊霍,即能达到调节内分泌的作用,又可减少或避免β-受体阻滞剂引起的严重的心动过缓;严重心力衰竭同时存有严重洋地黄禁忌时,同时应用人参、黄芪则多能奏效;杏仁、桑白皮可减轻血管紧张素转换酶抑制剂引起干咳;茯苓、泽泻、车前子等淡渗利水而不易引起电解质紊乱。在心力衰竭的长期治疗中,根据水肿程度、体重的监测、颈静脉充盈、肺部啰音等体征的变化,适当调整中西药的用法、用量则有利于心力衰竭的康复。
二、治则为纲,选药有道
    心力衰竭常见的症候是心悸、气短、乏力,属于心气虚证,且贯穿于心力衰竭的全过程,故补益心气是治疗心力衰竭的主法。常用补气药有黄芪、人参、白术、甘草等、一般黄芪作为首选,在补气升阳、利尿消肿方面优于人参、甘草、白术。现代药理研究也进一步证实,黄芪具有改善心功能、扩张血管、降低后负荷、抗氧自由基作用。人参补气不仅价格昂贵,且有增加儿茶酚胺释放、抑制Na+-K+-ATP酶活性作用,不利于改善“心肌重塑”;甘草补气强心易引起水钠潴留,使血压、血糖升高,对老年心力衰竭尤需慎用。
    心力衰竭晚期大多有阳虚症候群,有手足青冷、畏寒、心率缓慢,应首先选用桂枝、淫羊霍。桂枝、淫羊藿《本经》曰“利小便,益气力”“温阳利水”,能扩张外周血管,改善机体抵抗力。而不用附子,肉桂等心甘大热之品,一是考虑到温阳太过,有“壮火食气”之弊,二是现代药理研究“附子”有兴奋β受体作用,使血压升高,心率加快,与现代治疗心力衰竭的“神经内分泌阻滞剂”的作用机制相违背。总之,治则为纲,选药有道,在中西辩证的前提下,注意中西辩证与现代药理的有机结合,就可以起到事半功倍的作用。
三、急则治标,缓则治本
    心力衰竭是临床危重急症,而急症或重度心力衰竭是重中之重。根据中医学“急则治其标,缓则治其本”的原则,对急、重度心力衰竭,采用中西院结合方法先治其标,防止发生心源性休克、心脏骤停,猝死等变证。我们临床上成功抢救过数十例心力衰竭危重患者,西药采用常规对症强心、利尿。扩血管、抗感染等支持疗法,中医诊断为“心水(痰饮阻肺型)”。因脏气虚衰日久,心,脾,肺,肾阳气均亏,氺邪上凌,心肺见心悸、气短、喘憋不得卧、咳吐泡沫样痰,遵循急则治其标的原则,治宜泻肺逐饮,方用葶苈大枣泻肺汤加味,一般2日后病情平稳。标本兼治以治本为主,治宜益气温阳,活血解毒,自拟心肌活力饮,药用黄芪、白术、红花、连翘、桂枝、赤芍药等,病情逐步好转,长期门诊随访,患者无明显不适,心脏超声及胸部X线检查示心脏均明显缩小。
    总之,目前中西结合治疗心力衰竭可谓方兴未艾,临床治疗结果提示中医中药在治疗心力衰竭、心肌病抗心肌纤维化等方面确有潜力 ,应努力加以挖掘和进行深入研究。然而这些临床研究仍缺乏随机对照、双盲试验以及大样本随访观察,许多可能有价值的成果,难以获得公认并进行推广,为此,我们认为中西医结合治疗心力衰竭将是研究的主要方向。

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