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扩张型心肌病、心衰病人的成功挽救病例分析

  扩张型心肌病是一种难治性疾病,常合并难治性心衰,各种恶性心律失常,心脏骤停,大块血栓栓塞,均可瞬时毙命。及时、熟练、合理的急救措施的实施,部分病人可复苏。但一些病人虽然心脏复跳,血压却不升,甚至血压为0/0mmHg,一些人则恶性心律失常不断,心衰进一步加重,如果只想到升压、抗心律失常、强心,病情会进一步加重。此时,如能逆向或变向思维,也称辩证思维,改变治疗措施,病人可能得救。
  张某某,男,19岁,福建福安市潭头镇人。主因气促、乏力、浮肿3年余,加重伴腹胀8月,于08年4月18日入院。
  入院查体:T 36.2℃ P86次/分 R18次/分 BP90/70mmHg。平卧困难,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,心界明显向左扩大,位于左第五肋间腋前线外1cm,心律绝对不整,心前区可闻及3/6级收缩期杂音,肝肿大,达脐上二指,质韧、触痛。
  心电图:心房纤颤,多导ST-T异常。
  心脏彩超:LA(左房)48mm,LV(左室)73mm,RVOT(右室流出道)33mm,RA(右房)70*50mm,二三尖瓣、肺动脉瓣重度关闭不全,肺动脉高压,心包积液。
  临床诊断:扩张型心肌病 心衰Ⅲ 房颤
  于08年4月20日11:17心电监护出现室速,11:19突然抽搐,意识丧失,心电监护为室颤,立即胸外按压,反复三次电除颤,继之给副肾素、阿托品,出现室性逸搏节律,血压0/0mmHg,继续胸外心脏按压,同时反复给上述药物,于11:46心电示窦性,血压76/50mmHg,仍神志不清,烦躁不安,有自主呼吸。
  此后又四次发生心跳、呼吸停止,13:30在用上述方法抢救的基础上给以气管插管,上呼吸机。尽管窦性恢复,然血压仍为0/0mmHg,昏迷状态,气管插管中喷出大量粉红色泡沫状痰,双肺遍布痰鸣音和湿罗音给予吸痰,强心治疗同时给以多巴胺、间羟胺升压等,且用药浓度渐加大速度加快,仍测不到血压。
  14:04请示吕志信主任医师,分析病情,心脏复跳后出现急性左心衰,间羟胺等可加重左室后负荷。故应逆向思维,指示:停用升压药,改用扩血管、降压明显而迅速的药—硝普钠,减轻左室前后负荷,给药速度从50微克/分起,渐增大为100微克/分,200微克/分,直至300微克/分,于14:14,桡动脉搏动由弱变强,血压80/50mmHg,仍处于昏迷,时有烦躁,给以脑复苏治疗。
  17:02,P78次/分BP100/60mmHg,吸痰次数明显减少,双肺少量湿罗音。
  4月21日4:10,患者清醒,可点头示意。
  6:40停呼吸机。
  11:00去除气管插管。
  4月22日心电示:缓慢窦律34-50次/分,可下地活动,心衰明显好转。

 

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